Nama: ………………………………………….…..
Tanggal Lahir/Usia: …………………………….. Laki-Laki /Perempuan
NIK : ………………………………………………..
Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.
| NO | Pertanyaan | ||
| 1 | Apakah Anda sering merasa sakit kepala? | ||
| 2 | Apakah Anda kehilangan nafsu makan? | ||
| 3 | Apakah tidur Anda tidak nyenyak? | ||
| 4 | Apakah Anda mudah merasa takut? | ||
| 5 | Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? | ||
| 6 | Apakah tangan Anda gemetar? | ||
| 7 | Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? | ||
| 8 | Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? | ||
| 9 | Apakah Anda merasa tidak bahagia? | ||
| 10 | Apakah Anda lebih sering menangis? | ||
| 11 | Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? | ||
| 12 | Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? | ||
| 13 | Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? | ||
| 14 | Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? | ||
| 15 | Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? | ||
| 16 | Apakah Anda merasa tidak berharga? | ||
| 17 | Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? | ||
| 18 | Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? | ||
| 19 | Apakah Anda merasa tidak enak di perut? | ||
| 20 | Apakah Anda mudah lelah? |